典型病例
病例1：慢阻肺患者
患者男性，62歲，既往慢性咳嗽、咳痰史30余年，活動(dòng)后喘息20余年，肺源性心臟病5~6年，頻繁住院治療。
2010年患者受涼后出現(xiàn)咳喘加重，發(fā)熱， 全身浮腫、少尿1個(gè)月，入院時(shí)已意識(shí)不清，考慮“肺性腦病”。給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，治療后好轉(zhuǎn)，將有創(chuàng)通氣改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD，慢阻肺），肺源性心臟病。
患者出院后繼續(xù)采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行家庭治療，并轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。全科醫(yī)生定期家庭隨訪，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用呼吸機(jī)。近3年，患者未再住院治療。
病例2：OSAS患者
患者男性，54歲，因白天嗜睡2年就診。既往高血壓史20年，吸煙20支/日×30年。發(fā)胖、睡覺打鼾10年。近年，其配偶發(fā)現(xiàn)患者鼾聲不均勻，睡眠時(shí)頻繁發(fā)生呼吸暫停。
查體 體溫36.6℃，脈搏 84 次/分，呼吸頻率 18 次/分，血壓165/100 mmHg，體重90 kg。
動(dòng)脈血?dú)夥治?nbsp;血氧分壓（PaO2）59 mmHg， 二氧化碳分壓（PaCO2）58 mmHg，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）。
治療 給予家庭應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，雙水平壓力支持模式（BiPAP），吸氣壓力12 cmH2O，呼氣壓力6 cmH2O，每晚入睡前開始至清晨應(yīng)用鼻罩輔助呼吸，患者白天嗜睡癥狀顯著改善，睡眠良好。復(fù)查血?dú)夥治鲲@示： pH 7.383，PaO2 72.3 mmHg ，PCO2 34.6 mmHg，可正常從事日常工作，未再發(fā)生白天嗜睡。
家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證和特點(diǎn)
近20年來(lái)，以家庭機(jī)械通氣治療慢性呼吸衰竭的比例在世界范圍內(nèi)快速增長(zhǎng)，其中無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用較為普遍。無(wú)創(chuàng)通氣主要通過(guò)鼻罩、口鼻面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)須建立有創(chuàng)的人工氣道。
無(wú)創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證 無(wú)創(chuàng)正壓通氣主要適合于睡眠呼吸障礙、輕中度呼吸衰竭，無(wú)緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定和無(wú)NPPV禁忌證的患者。家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。
長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣可延緩胸廓疾病和神經(jīng)肌肉疾病患者肺功能下降的速度、顯著減少患者住院時(shí)間，并提高患者生存率和生活質(zhì)量。
對(duì)于成年人中重度阻塞性睡眠呼吸紊亂和各種原因?qū)е碌囊归g低通氣患者，夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法。對(duì)于慢阻肺等導(dǎo)致的慢性呼吸功能不全患者， 長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)正壓通氣可改善重度患者呼吸困難癥狀、提高患者生活質(zhì)量和減少住院率。
持續(xù)氣道正壓通氣的特點(diǎn) 這種通氣模式可在整個(gè)呼吸周期中提供恒定的低水平壓力。 原理是通過(guò)持續(xù)正向的氣壓使患者上呼吸道保持通暢。持續(xù)氣道正壓通氣可以增加肺容積，提高患者氧合水平。
雙水平氣道正壓通氣的特點(diǎn) 其屬于壓力支持通氣，工作原理是通過(guò)提供兩種不同水平的氣壓輔助自主呼吸。吸氣時(shí)輸出的氣壓較高，可使患者上呼吸道保持通暢；而呼氣時(shí)輸出的氣壓較低，使患者容易呼氣，幫助肺部排出二氧化碳。
吸氣相壓力（IPAP）是在吸氣相提供壓力支持。一旦呼吸周期的吸氣相被觸發(fā)，IPAP可向肺內(nèi)提供正壓氣流，促使肺擴(kuò)張。
呼氣相壓力 （EPAP）可復(fù)原通氣后擴(kuò)張的肺，也可將呼出的氣體從環(huán)路呼氣口中排出，進(jìn)而幫助清除掉面罩中殘留的氣體。EPAP亦可幫助慢阻肺患者克服內(nèi)源性呼氣末正壓和觸發(fā)呼吸機(jī)。壓力支持水平等于氣道正壓吸氣與氣道正壓呼氣的差值。
如何使用家庭呼吸機(jī)
如何調(diào)整呼吸機(jī)，使患者感到舒適十分重要。首先應(yīng)該保證患者能夠自主咳痰，清除呼吸道痰液；維持血氧飽和度（SaO2）>95%；IPAP降低患者呼吸功消耗，增加潮氣量，提高肺泡氣體交換能力。
呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 對(duì)于大多數(shù)患者，可按照5 ml/kg估算正常潮氣量，吸氣壓的選擇范圍在10~20 cmH2O。EPAP可以防止肺泡在呼氣時(shí)塌陷，提高肺泡功能，呼氣壓的選擇范圍在4~10 cmH2O，但應(yīng)考慮患者腹脹和橫膈膜的情況。初始呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整一般從低到高，逐漸上調(diào)，以避免人機(jī)對(duì)抗。只要患者感到呼吸機(jī)調(diào)整舒適，其自身就能夠掌握控制無(wú)創(chuàng)通氣的方法，并了解呼吸機(jī)的工作特點(diǎn)。
選擇合適面罩 選擇合適的面罩可明顯提高患者的治療同步性。臨床上常用面罩包括鼻罩、口鼻面罩、鼻塞和全臉面罩。如果面罩不夠舒適和密閉，可導(dǎo)致患者放棄無(wú)創(chuàng)通氣治療。因此面罩的選擇非常重要。
在保證面罩密閉性的前提下，應(yīng)盡可能放松頭帶，給予高流量氧氣（慢阻肺患者除外），用較低的壓力（IPAP 8 cmH2O，EPAP4 cmH2O）讓患者逐漸適應(yīng)雙水平無(wú)創(chuàng)通氣，降低呼吸肌做功。
